別記様式第１号（第５条関係）

チャレンジショップ利用申込書
年　　月　　日　
NPO法人留萌観光協会　会長　様
チャレンジショップに出店を希望しますので、チャレンジショップの趣旨を理解し、利用条件を遵守することを誓い、関係書類を添えて申し込みます。
（フリガナ）
氏名（法人名及び代表者名）		
	㊞	
生年月日※１	年　　月　　日（　　　才）	
住所	〒
	
電話番号		ＦＡＸ		
ｅ－ｍａｉｌ		携帯番号		
営業形態	個人　・　法人　・　その他（　　　　　　　　　）	
利用期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
店舗名※２		
店舗名の由来※２		
希望店舗		
希望場所		
出店目的	
	
事業の概要
（販売品目等）	
	
事業の経験など
（経験年数・経　　歴・資格等）		
ＰＲポイント
（独自性、新規性、地域への波及効果など）		
事業内容	主にターゲットとする客層		
	商品群及び
価格帯		
	主な仕入先
外注先		
人員・組織体制・協力者		
チャレンジショップ終了後の予定		
※１　法人の場合は記入不要です。
※２　未定の場合は空欄で差し支えありません。